Depois da transmissão do Átila ( biólogo com pós-doutorado em Yale em microbiologiae que faz o Nerdologia e mantém um canal próprio) onde ele extrapolou os dados do agora famoso paper do Imperial College (que prevê algo ao redor de 1.5 milhão de mortes nos EUA caso eles mantenham uma política de mitigação da pandemia do COVID-19) ficar famosa e gerar uma série de questões acerca da validade de usar esses dados pro Brasil (e prever uma quantidade ainda maior de mortes por aqui), eu resolvi traduzir dois documentos que eu julgo importante para as pessoas:A thread do Jeremy C. Young no Twitter com considerações pertinentes sobre o estudo; *O próprio paper do Imperial College: “Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID19 mortality and healthcare demand”Reproduzo a threadcomo introdução ao artigo abaixo. No final do texto um link para baixar o estudo traduzido.* Agora podemos ler o relatório do Imperial College sobre o COVID-19, que levou às medidas extremas que vimos nos EUA esta semana. Leia-o; é aterrorizante. Vou oferecer um resumo neste tópico; por favor me corrija se eu entendi errado.A equipe do Imperial College rastreou as taxas de infecção e mortalidade da China/Coréia/Itália e colocou estas entradas no software de modelagem de epidemias e assim pode fazer uma simulação sobre o que aconteceria se os EUA não fizerem absolutamente nada — se tratarmos o COVID-19 como uma gripe, continuando a agir normalmente e transitando normalmente, ou seja, deixar o vírus seguir seu curso?Eis o que aconteceria: 80% dos americanos pegariam a doença. 0,9% deles morreriam. Entre 4 e 8% de todos os americanos com mais de 70 anos morreriam. 2,2 milhões de americanos morreriam do próprio vírus.Mas fica ainda pior. Pessoas com COVID-19 grave precisam usar ventiladores. 50% daqueles em ventiladores morrem; os outros 50% vivem. Mas em uma epidemia sem mitigação, a necessidade de ventiladores seria 30 vezes o número disponível nos EUA. Assim, quase 100% desses pacientes morrem. Portanto, o número real de mortes pelo vírus seria mais próximo de 4 milhões de americanos — em um período de 3 meses. 8–15% de todos os americanos com mais de 70 anos morreriam.Mas quanto é 4 milhões de pessoas? São mais americanos do que morreram de uma só vez por qualquer coisa. É a população de Los Angeles. É 4 vezes o número de americanos que morreram na Guerra Civil … dos dois lados juntos. São dois terços do número de pessoas que morreram no Holocausto.Os americanos compõem 4,4% da população mundial. Se extrapolarmos esses números para o resto do mundo (aviso: o MOE é alto aqui), isso nos dará 90 milhões de mortes globalmente pelo COVID-19 em 3–6 meses. Isso é mais ou menos 15 Holocaustos. 1,5 vezes mais pessoas que morreram em toda a Segunda Guerra Mundial.Agora, é claro que os países não ficarão parados sem fazer nada. Então a equipe do Imperial College voltou a numerar os números, dessa vez assumindo uma estratégia de “mitigação”: todos os casos sintomáticos nos EUA isoladamente. Famílias desses casos em quarentena. Todos os americanos com mais de 70 anos em um sistema de distância social.Essa estratégia de mitigação é o que você tem visto muitas pessoas falando quando dizem que devemos “achatar a curva”: tente diminuir a propagação da doença para as pessoas com maior probabilidade de morrer por ela e assim evitar a sobrecarga de hospitais.E achatamos a curva — mas não o suficiente. A taxa de mortalidade pela doença é reduzida pela metade, mas ainda mata 1,1 milhão de americanos por si só. O pico de necessidade de ventiladores cai em dois terços, mas ainda excede em 8 vezes o número de ventiladores nos EUA.Isso deixa o número real de mortos nos EUA em cerca de 2 milhões de mortes. A população de Houston. Duas guerras civis. Um terço do Holocausto. Globalmente, 45 milhões de pessoas morrem: 7,5 holocaustos, 3/4 da Segunda Guerra Mundial. É o que acontece se confiarmos na mitigação e no senso comum.Finalmente, a equipe do Imperial College repetiu os números, assumindo uma estratégia de “supressão”: isolar casos sintomáticos, colocar em quarentena seus familiares, distanciamento social para toda a população, todas as reuniões públicas e a maioria dos locais de trabalho fechados; escolas e universidades fechadas.A supressão funciona! A taxa de mortalidade nos EUA atinge o pico daqui a três semanas, com alguns milhares de mortes, e depois diminui. Atingimos, mas não excedemos o número de ventiladores disponíveis. Os números assustadores de mortes desaparecem do resto do estudo.Mas aqui está o problema: se relaxarmos a supressão antes de uma vacina ser administrada a toda a população, o COVID-19 volta e mata milhões de americanos em poucos meses, o mesmo de antes.Após o término do 1º período de supressão em julho, provavelmente poderíamos suspender as restrições por um mês, seguidos por mais 2 meses de supressão, em um padrão repetitivo, sem provocar um surto ou sobrecarregar o suprimento de ventilação. Intervalos surpreendentes pela cidade podem ser um pouco melhores.Mas simplesmente nunca podemos permitir que o vírus se espalhe por toda a população da mesma forma que outros vírus, porque isso seria mortal demais. Se muitas pessoas que conhecemos acabam contraindo o COVID-19, isso significa que milhões de americanos morrerão. Isso simplesmente não pode acontecer.Com que rapidez uma vacina estará disponível? Na semana passada, três equipes de pesquisa anunciaram o desenvolvimento de vacinas. Ontem, um deles (com aprovação da FDA) injetou sua vacina em uma pessoa viva, sem esperar por testes em animais. Essa é uma medida extrema, mas necessária.Agora, porém, eles precisam monitorar o objeto do teste por 14 meses para garantir que a vacina seja segura. Esta parte não pode ser apressada: se você vai inocular todos os seres humanos, precisa ter certeza absoluta de que a vacina em si não os matará. Provavelmente não vai, mas você tem que ter certeza.Supondo que a vacina seja segura e eficaz, ainda levará vários meses para produzir o suficiente para inocular a população global. Por esse motivo, a equipe do Imperial College estimou que levaria cerca de 18 meses até a vacina estar disponível.Durante esses 18 meses, as coisas serão muito difíceis e assustadoras. Nossa economia e sociedade serão perturbadas de maneiras profundas. E se a supressão realmente funcionar, parecerá que estamos fazendo tudo isso por nada, porque as taxas de infecção e morte permanecerão baixas.É fácil reunir pessoas em sacrifício comum no meio de uma guerra. Mas é muito difícil fazê-los se reunir em uma pandemia que parece invisível exatamente porque os métodos de supressão estão funcionando. Mas é exatamente isso que vamos ter que fazer.Alguns esclarecimentos/correções:**>1) Um erro do meu lado: 45 milhões de mortes globais seria a maior mortalidade causada por uma pandemia desde a gripe espanhola de 1918, e não desde a Idade Média. Desculpa pelo erro.

2) “O Holocausto” pode se referir aos 6 milhões de judeus mortos por Hitler (é assim que eu uso aqui) ou a todos que ele matou (cerca de 17 milhões no total). 3) A Segunda Guerra Mundial durou 6 anos na Europa, mas 12 anos na Ásia, se você tratar a invasão da Manchúria como seu ponto de partida (a maioria). ** **Impacto de intervenções não farmacêuticas (NPIs) para reduzir a mortalidade por COVID-19 e a demanda de assistência à saúdeNeil M Ferguson, Daniel Laydon, Gemma Nedjati-Gilani, Natsuko Imai, Kylie Ainslie, Marc Baguelin, Sangeeta Bhatia, Adhiratha Boonyasiri, Zulma Cucunubá, Gina Cuomo-Dannenburg, Amy Dighe, Ilaria Dorigatti, Han Fu, Katy Gaythorpe, Will Green, Arran Hamlet, Wes Hinsley, Lucy C Okell, Sabine van Elsland, Hayley Thompson, Robert Verity, Erik Volz, Haowei Wang, Yuanrong Wang, Patrick GT Walker, Caroline Walters, Peter Winskill, Charles Whittaker, Christl A Donnelly, Steven Riley, Azra C Ghani.Em nome da equipe de resposta ao COVID-19 do Imperial CollegeCentro Colaborador da OMS para Modelagem de Doenças Infecciosas

MRC — Centro de Análise de Doenças Infecciosas Globais

Instituto Abdul Latif Jameel de Análise de Doenças e Emergências

Imperial College LondresCorrespondência: [email protected]ResumoO impacto global do COVID-19 foi profundo e a ameaça à saúde pública que ele representa é a mais grave observada em um vírus respiratório desde a pandemia de influenza H1N1 de 1918. Aqui, apresentamos os resultados da modelagem epidemiológica que norteou a formulação de políticas no Reino Unido e em outros países nas últimas semanas. Na ausência de uma vacina para o COVID-19, avaliamos o papel potencial de várias medidas de saúde pública — as chamadas intervenções não farmacêuticas (NPIs) — destinadas a reduzir as taxas de contato na população e, assim, reduzir a transmissão do vírus. Nos resultados apresentados aqui, aplicamos um modelo de microssimulação publicado anteriormente em dois países: o Reino Unido (especificamente a Grã-Bretanha) e os EUA. Concluímos que é provável que a eficácia de qualquer intervenção isolada seja limitada, exigindo que múltiplas intervenções sejam combinadas para ter um impacto substancial na transmissão.Duas estratégias fundamentais são possíveis: (a) mitigação, que se concentra em retardar, mas não necessariamente em impedir a propagação da epidemia — reduzindo a demanda de cuidados de saúde e protegendo aqueles com maior risco de doenças graves da infecção; e (b) a supressão, que visa reverter o crescimento da epidemia, reduzindo o número de casos para níveis baixos e mantendo essa situação indefinidamente. Cada política tem grandes desafios. Concluímos que políticas ótimas de mitigação (combinando isolamento domiciliar de casos suspeitos, quarentena domiciliar de pessoas que moram na mesma casa que casos suspeitos e distanciamento social de idosos e outras pessoas com maior risco de doença grave) podem reduzir o pico da demanda de assistência médica em 2/3 e as mortes pela metade. No entanto, a epidemia mitigada resultante provavelmente ainda resultaria em centenas de milhares de mortes e sistemas de saúde (principalmente unidades de terapia intensiva) sendo sobrecarregados muitas vezes. Para os países capazes de alcança-la, a supressão é a opção política preferida.Mostramos que, no contexto do Reino Unido e dos EUA, a supressão exigirá uma combinação mínima de distanciamento social de toda a população, isolamento de casos em casa e quarentena dos membros de sua família. Isso pode precisar ser complementado pelo fechamento de escolas e universidades, embora se deva reconhecer que esses fechamentos podem ter impactos negativos nos sistemas de saúde devido ao aumento do absenteísmo. O principal desafio da supressão é que esse tipo de pacote de intervenção intensivo — ou algo equivalente em termos de eficácia na redução da transmissão — precisará ser mantido até que a vacina se torne disponível (potencialmente 18 meses ou mais) — dado que prevemos que a transmissão se recuperará rapidamente quando as intervenções são relaxadas. Mostramos que o distanciamento social intermitente — desencadeado por tendências na vigilância de doenças — pode permitir que as intervenções sejam relaxadas temporariamente em janelas de tempo relativamente curto, mas as medidas precisarão ser reintroduzidas se ou quando os números de casos se recuperarem. Por fim, enquanto a experiência na China e agora na Coréia do Sul mostra que a supressão é possível a curto prazo, resta saber se é possível a longo prazo e se os custos sociais e econômicos das intervenções adotadas até agora podem ser reduzidos.IntroduçãoA pandemia do COVID-19 é agora uma grande ameaça à saúde global. Em 16 de março de 2020, havia 164.837 casos e 6.470 mortes confirmadas em todo o mundo. A disseminação global foi rápida, com 146 países relatando, até agora, pelo menos um caso.A última vez que o mundo respondeu a uma epidemia global de doenças emergentes da escala da atual pandemia de COVID-19 sem acesso a vacinas foi a pandemia de influenza H1N1 de 1918–19. Nessa pandemia, algumas comunidades, notadamente nos Estados Unidos (EUA), responderam com uma variedade de intervenções não farmacêuticas (NPIs) — medidas destinadas a reduzir a transmissão, reduzindo as taxas de contato na população em geral. Exemplos de medidas adotadas durante esse período incluem o fechamento de escolas, igrejas, bares e outros locais sociais. As cidades nas quais essas intervenções foram implementadas no início da epidemia foram bem-sucedidas na redução do número de casos, enquanto as intervenções permaneceram no local e apresentaram menor mortalidade geral. No entanto, a transmissão se recuperou quando os controles foram suspensos.Embora nossa compreensão das doenças infecciosas e sua prevenção agora seja muito diferente em comparação com 1918, a maioria dos países do mundo enfrenta o mesmo desafio hoje com o COVID-19, um vírus com letalidade comparável à influenza H1N1 em 1918. Duas estratégias fundamentais são possíveis:Supressão** Aqui, o objetivo é reduzir o número de reprodução (o número médio de casos secundários que cada caso gera), R, para abaixo de 1 e, portanto, reduzir o número de casos para níveis baixos ou (como no SARS ou Ebola) eliminar a transmissão humano a humano. O principal desafio dessa abordagem é que os NPIs (e medicamentos, se disponíveis) precisam ser mantidos — pelo menos intermitentemente — enquanto o vírus estiver circulando na população humana ou até que uma vacina esteja disponível. No caso do COVID-19, levará pelo menos 12 a 18 meses para que a vacina esteja disponível. Além disso, não há garantia de que as vacinas iniciais tenham alta eficácia. **Mitigação. Aqui, o objetivo é usar os NPIs (e vacinas ou medicamentos, se disponíveis) não para interromper completamente a transmissão, mas para reduzir o impacto de uma epidemia na saúde, semelhante à estratégia adotada por algumas cidades dos EUA em 1918 e pelo mundo em geral nas pandemias de influenza de 1957, 1968 e 2009. Na pandemia de 2009, por exemplo, os primeiros suprimentos de vacina foram direcionados a indivíduos com condições médicas pré-existentes que as colocam em risco de doença mais grave. Nesse cenário, a imunidade da população aumenta com a epidemia, levando a um eventual declínio rápido no número de casos e na transmissão caindo para níveis baixos.As estratégias diferem quanto ao objetivo de reduzir o número de reprodução, R, para abaixo de 1 (supressão) — e, assim, fazer com que os números de casos diminuam — ou apenas para abrandar a propagação, reduzindo R, mas não para abaixo de 1.Neste relatório, consideramos a viabilidade e implicações de ambas as estratégias para o COVID-19, observando uma série de medidas do NPI. É importante notar desde o início que, dado que o SARS-CoV-2 é um vírus recém-emergente, ainda resta muito a entender sobre sua transmissão. Além disso, o impacto de muitos dos NPIs detalhados aqui depende criticamente de como as pessoas respondem à sua introdução, o que é altamente provável que varie entre países e até comunidades. Por fim, é altamente provável que haja mudanças espontâneas significativas no comportamento da população, mesmo na ausência de intervenções determinadas pelo governo.Não consideramos as implicações éticas ou econômicas de nenhuma das estratégias aqui, exceto para observar que não há uma decisão política fácil a ser tomada. A supressão, embora tenha sido bem-sucedida até o momento na China e na Coréia do Sul, acarreta enormes custos sociais e econômicos que podem ter um impacto significativo na saúde e no bem-estar a curto e longo prazo. A mitigação nunca será capaz de proteger completamente aqueles em risco de doenças graves ou morte e a mortalidade resultante pode, portanto, ainda ser alta. Em vez disso, focamos na viabilidade, com foco específico em qual seria o provável impacto no sistema de saúde das duas abordagens. Apresentamos os resultados para a Grã-Bretanha (GB) e os Estados Unidos (EUA), mas eles são igualmente aplicáveis à maioria dos países de alta renda.MétodosModelo de transmissãoModificamos um modelo de simulação individual desenvolvido para apoiar o planejamento da gripe pandêmica para explorar cenários para o COVID-19 na GB. A estrutura básica do modelo permanece como publicada anteriormente. Em resumo, os indivíduos residem em áreas definidas por dados de densidade populacional de alta resolução. Os contatos com outras pessoas da população são feitos dentro de casa, na escola, no local de trabalho e na comunidade em geral. Os dados do censo foram utilizados para definir a idade e o tamanho da distribuição das famílias. Dados sobre tamanhos médios de turmas e proporções entre funcionários e alunos foram usados para gerar uma população sintética de escolas distribuídas proporcionalmente à densidade populacional local. Dados sobre a distribuição do tamanho do local de trabalho foram usados para gerar locais de trabalho com dados de distância pendulares usados para localizar locais de trabalho adequadamente em toda a população. Os indivíduos são atribuídos a cada um desses locais no início da simulação.Os eventos de transmissão ocorrem por meio de contatos feitos entre indivíduos suscetíveis e infecciosos no domicílio, local de trabalho, escola ou aleatoriamente na comunidade, sendo que este último depende da distância espacial entre os contatos. Presumiu-se que os contatos per capita nas escolas fossem o dobro daqueles em outros lugares, a fim de reproduzir as taxas de ataque em crianças observadas em pandemias de influenza anteriores. Com a parametrização acima, aproximadamente um terço da transmissão ocorre no domicílio, um terço nas escolas e locais de trabalho e o terço restante na comunidade. Esses padrões de contato reproduzem os relatados em pesquisas de mixagem social.Assumimos um período de incubação de 5.1 dias. Presume-se que a infecciosidade ocorra 12 horas antes do início dos sintomas para aqueles que são sintomáticos e 4,6 dias após a infecção naqueles que são assintomáticos com um perfil de infecciosidade ao longo do tempo, resultando em um tempo médio de geração de 6,5 dias. Com base nos ajustes à taxa de crescimento inicial da epidemia em Wuhan, assumimos que R0 = 2,4, mas examinamos valores entre 2,0 e 2,6. Assumimos que indivíduos sintomáticos são 50% mais infecciosos que indivíduos assintomáticos. A infecciosidade individual é assumida como variável, descrita por uma distribuição gama com média 1 e parâmetro de forma = 0,25. Na recuperação da infecção, presume-se que os indivíduos sejam imunes à reinfecção a curto prazo. Evidências do estudo de coorte da Flu Watchsugerem que a reinfecção com a mesma cepa de coronavírus sazonal em circulação é altamente improvável na mesma ou na próxima temporada (Prof. Andrew Hayward, comunicação pessoal).Presume-se que a infecção seja semeada em cada país a uma taxa exponencialmente crescente (com um tempo de duplicação de 5 dias) a partir do início de janeiro de 2020, com a taxa de semeadura sendo calibrada para fornecer epidemias locais que reproduzem o número acumulado observado de mortes na GB ou nos EUA vistos em 14 de março de 2020.Progressão da doença e demanda de assistência médicaAnálises dos dados da China e dos que retornam em voos de repatriação sugerem que 40–50% das infecções não foram identificadas como casos. Isso pode incluir infecções assintomáticas, doenças leves e um nível de subavaliação. Portanto, assumimos que dois terços dos casos são suficientemente sintomáticos para se auto-isolar (se exigido pela política) dentro de 1 dia após o início dos sintomas e um atraso médio entre o início dos sintomas e a hospitalização por 5 dias. A proporção estratificada por idade de infecções que requerem hospitalização e a taxa de mortalidade por infecção (IFR) foram obtidas a partir da análise de um subconjunto de casos da China. Essas estimativas foram corrigidas para taxas de ataque não uniformes por idade e, quando aplicadas à população da GB, resultaram em uma RFI de 0,9%, com 4,4% das infecções hospitalizadas (Tabela 1). Assumimos que 30% das pessoas hospitalizadas exigirão cuidados intensivos (ventilação mecânica invasiva ou ECMO) com base em relatos iniciais de casos de COVID-19 no Reino Unido, China e Itália (Professor Nicholas Hart, comunicação pessoal). Com base na opinião clínica de especialistas, presumimos que 50% dos pacientes em terapia intensiva morrerão e uma proporção dependente da idade daqueles que não necessitam de terapia intensiva (calculada para corresponder à IFR geral). Calculamos os números de demanda de leitos, assumindo uma duração total de permanência no hospital de 8 dias se não for necessária terapia intensiva e 16 dias (com 10 dias na UTI) se for necessária terapia intensiva. Com 30% dos casos hospitalizados que requerem cuidados intensivos, obtemos uma duração média geral de hospitalização de 10,4 dias, um pouco menor que a duração da internação até a alta observada nos casos de COVID-19 internacionalmente (que permanecerão no hospital por mais tempo para garantir resultados negativos na alta hospitalar), mas em consonância com as estimativas para internações por pneumonia geral.Tabela 1: Estimativas atuais da gravidade dos casos. As estimativas de IFR de Verity et al.12 foram ajustados para levar em conta uma taxa de ataque não uniforme, resultando em uma IFR geral de 0,9% (intervalo de confiança de 95% de 0,4% a 1,4%). Estimativas de hospitalização de Verity et al.12 também foram ajustados dessa forma e redimensionados para corresponder às taxas esperadas na faixa etária mais velha (mais de 80 anos) em um contexto em GB/EUA. Essas estimativas serão atualizadas à medida que mais dados forem acumulados.Cenários de Intervenção Não FarmacêuticaConsideramos o impacto de cinco diferentes intervenções não farmacêuticas (NPI) implementadas individualmente e em combinação (Tabela 2). Em cada caso, representamos a intervenção mecanicamente dentro da simulação, usando suposições plausíveis e amplamente conservadoras (pessimistas) sobre o impacto de cada intervenção e mudanças compensatórias nos contatos (por exemplo, em casa) associados a redução das taxas de contato em ambientes específicos fora da casa. O modelo reproduz o tamanho dos efeitos de intervenção observados em estudos epidemiológicos e em levantamentos empíricos dos padrões de contato. Duas das intervenções (isolamento de casos e quarentena domiciliar voluntária) são desencadeadas pelo aparecimento dos sintomas e são implementadas no dia seguinte. Os outros quatro NPIs (distanciamento social daqueles com mais de 70 anos, distanciamento social de toda a população, interrupção de reuniões de massa e fechamento de escolas e universidades) são decisões tomadas no nível do governo. Para essas intervenções, consideramos, portanto, gatilhos de vigilância baseados em testes de pacientes em terapia intensiva (unidades de terapia intensiva, UTI). Nos concentramos em casos como o teste mais completo para os pacientes mais graves. Ao examinar as estratégias de mitigação, assumimos que as políticas estão em vigor por três meses, além do distanciamento social daqueles com mais de 70 anos, que se supõe que permaneçam em vigor por mais um mês. Presume-se que as estratégias de supressão estejam em vigor por 5 meses ou mais.Tabela 2: Resumo das intervenções do NPI consideradas.ResultadosNa (improvável) ausência de medidas de controle ou mudanças espontâneas no comportamento individual, esperamos que ocorra um pico na mortalidade (mortes diárias) após aproximadamente 3 meses (Figura 1A). Em tais cenários, dado um R0 estimado de 2,4, prevemos que 81% das populações de GB e EUA estariam infectadas ao longo da epidemia. O tempo da epidemia é aproximado, dadas as limitações dos dados de vigilância nos dois países: prevê-se que a epidemia seja mais ampla nos EUA do que na GB e que tenha um pico um pouco mais tarde. Isso se deve à maior escala geográfica dos EUA, resultando em epidemias localizadas mais distintas nos estados (Figura 1B) do que na GB. O pico mais alto da mortalidade na GB é devido ao tamanho menor do país e sua população mais velha em comparação com os EUA. No total, em uma epidemia sem mitigação, preveríamos aproximadamente 510.000 mortes na GB e 2,2 milhões nos EUA, sem levar em consideração os possíveis efeitos negativos dos sistemas de saúde que estão sobrecarregados com a mortalidade.Figura 1: Cenários epidêmicos não mitigados para GB e EUA. (A) Mortes projetadas por dia por 100.000 habitantes na GB e EUA. (B) Trajetórias epidêmicas de casos nos EUA por estado.Para uma epidemia não controlada, prevemos que a capacidade dos leitos de cuidados intensivos seria excedida já na segunda semana de abril, com um eventual pico na demanda de UTIs ou leitos de cuidados intensivos 30 vezes maior que a oferta máxima nos dois países (Figura 2)O objetivo da mitigação é reduzir o impacto de uma epidemia achatando a curva, reduzindo o pico de incidência e as mortes em geral (Figura 2). Como o objetivo da mitigação é minimizar a mortalidade, as intervenções precisam permanecer no local o máximo possível do período epidêmico. A introdução de tais intervenções corre o risco de permitir que a transmissão retorne assim que forem levantadas (se houver imunidade insuficiente ao rebanho); é, portanto, necessário equilibrar o momento da introdução com a escala das perturbações impostas e o provável período durante o qual as intervenções podem ser mantidas. Nesse cenário, as intervenções podem limitar a transmissão na medida em que pouca imunidade do rebanho é adquirida — levando à possibilidade de que uma segunda onda de infecção seja vista após o levantamento das intervenções.Figura 2: Cenários da estratégia de mitigação para a GB mostrando requisitos de leitos de cuidados intensivos (UTI). A linha preta mostra a epidemia não mitigada. A linha verde mostra uma estratégia de mitigação incorporando o fechamento de escolas e universidades; a linha laranja mostra o isolamento dos casos; a linha amarela mostra o isolamento dos casos e a quarentena das famílias; e a linha azul mostra isolamento dos casos, quarentena doméstica e distanciamento social de pessoas com mais de 70 anos. O sombreamento azul mostra o período de três meses em que se supõe que essas intervenções permanecem no local.A Tabela 3 mostra o impacto relativo previsto nas mortes e na capacidade da UTI de uma série de intervenções NPIs únicas e combinadas aplicadas nacionalmente na GB por um período de trêsmeses com base em gatilhos entre 100 e 3000 casos de cuidados intensivos. Dependendo dessa duração, prevê-se que a combinação mais eficaz de intervenções seja uma combinação de isolamento de casos, quarentena domiciliar e distanciamento social das pessoas em maior risco (acima dos 70 anos). Embora o último tenha relativamente menos impacto na transmissão do que em outras faixas etárias, a redução da morbidade nos grupos de maior risco reduz a demanda por cuidados intensivos e a mortalidade geral. Em combinação, prevê-se que esta estratégia de intervenção reduza em dois terços o pico de demanda de cuidados críticos e reduza pela metade o número de mortes. No entanto, esse cenário “ideal” de mitigação ainda resultaria em um pico de demanda 8 vezes maior em leitos de terapia intensiva além da capacidade disponível de surtos na GB e nos EUA.Prevê-se que interromper as aglomerações tenha um impacto relativamente pequeno (resultados não mostrados) porque o tempo de contato nesses eventos é relativamente pequeno comparado ao tempo gasto em casa, nas escolas ou nos locais de trabalho e em outros locais da comunidade, como bares e restaurantes.No geral, descobrimos que a eficácia relativa de diferentes políticas é insensível à escolha do gatilho local (número absoluto de casos em comparação com a incidência per capita), R0 (na faixa de 2,0–2,6) e IFR variável de 0,25% — Intervalo de 1,0%.Tabela 3. Opções de mitigação para a GB. O impacto relativo das combinações de NPI aplicado nacionalmente por 3 meses na GB no total de óbitos e na demanda de leitos de UTIs hospitalares para diferentes opções de gatilhos cumulativos de contagem de casos na UTI. As células mostram a redução percentual no pico da demanda de leitos de UTIs por uma variedade de combinações de NPIs e por gatilhos com base no número absoluto de casos de UTIs diagnosticados em um município por semana. CP = fechamento de escolas e universidades, IC = isolamento de casos domiciliares, QG = quarentena domiciliar, DP = distanciamento social de toda a população, SDOL70 = distanciamento social daqueles com mais de 70 anos por 4 meses (um mês a mais do que outras intervenções). As tabelas são codificadas por cores (verde = maior eficácia, vermelho = menor). Os números absolutos são mostrados na Tabela A1.Dado que é improvável que a mitigação seja uma opção viável sem a sobrecarga dos sistemas de saúde, é provável que a supressão seja necessária em países capazes de implementar os controles intensivos necessários. Nossas projeções mostram que, para reduzir R para perto de 1 ou menos, é necessária uma combinação de isolamento de casos, distanciamento social de toda a população e quarentena familiar ou fechamento de escolas e universidades (Figura 3, Tabela 4). Presume-se que as medidas estejam em vigor por um período de 5 meses. Não considerando o potencial efeito adverso sobre a capacidade da UTI devido ao absenteísmo, o fechamento de escolas e universidades é mais eficaz na supressão do que na quarentena das famílias. Prevê-se que todas as quatro intervenções combinadas tenham o maior efeito na transmissão (Tabela 4). Prevê-se que uma política tão intensiva resulte em uma redução nos requisitos de cuidados intensivos de um pico aproximadamente 3 semanas após a introdução das intervenções e um declínio subsequente enquanto as políticas de intervenção permanecerem em vigor. Embora existam muitas incertezas na eficácia das políticas, essa estratégia combinada é a mais provável para garantir que os requisitos do leito de cuidados intensivos permaneçam dentro da capacidade de aumento.Figura 3: Cenários da estratégia de supressão para a GB, mostrando os requisitos de leito de UTI. A linha preta mostra a epidemia não mitigada. A linha verde mostra uma estratégia de supressão incorporando o fechamento de escolas e universidades, o isolamento de casos e o distanciamento social em toda a população, começando no final de março de 2020. A linha laranja mostra uma estratégia de contenção incorporando isolamento de casos, quarentena familiar e distanciamento social em toda a população. A linha vermelha é a capacidade estimada de leitos de UTIs na GB. O sombreamento azul mostra o período de três meses em que se supõe que essas intervenções permanecem no local. (B) mostra os mesmos dados do painel (A), mas amplia os níveis mais baixos do gráfico. Uma figura equivalente para os EUA é mostrada no apêndice.Ao adicionar a quarentena das famílias ao isolamento de casos e ao distanciamento social temos a melhor opção, embora fazemos a previsão que haja um risco de que a capacidade de sobrecarga possa ser excedida sob essa opção de política (Figura 3 e Tabela 4). Prevê-se que a combinação das quatro intervenções (distanciamento social de toda a população, isolamento de casos, quarentena familiar e fechamento de escolas e universidades) tenha o maior impacto, com exceção de um bloqueio completo que impede adicionalmente as pessoas de irem trabalhar.Depois que as intervenções são relaxadas (no exemplo da Figura 3, a partir de setembro), as infecções começam a aumentar, resultando em um pico previsto de epidemia no final do ano. Quanto mais bem-sucedida uma estratégia é na supressão temporária, maior a probabilidade de ocorrer uma epidemia posterior na ausência de vacinação, devido ao menor acúmulo de imunidade do rebanho.Dado que as políticas de supressão podem precisar ser mantidas por muitos meses, examinamos o impacto de uma política adaptativa na qual o distanciamento social (mais o fechamento de escolas e universidades, se usado) só é iniciado após a incidência semanal confirmada de casos em pacientes de UTI (um grupo de pacientes com alta probabilidade de ser testado) excede um certo limiar “ligado” e fica relaxado quando a incidência de casos na UTI cai abaixo de um certo limiar “desligado” (Figura 4). As políticas baseadas em casos de isolamento domiciliar de casos sintomáticos e quarentena das famílias (se adotadas) continuam por toda parte.Tais políticas são robustas à incerteza tanto no número de reprodução, R0 (Tabela 4) quanto na gravidade do vírus (ou seja, a proporção de casos que requerem admissão na UTI, não mostrada). A Tabela 3 ilustra que as políticas de supressão são mais bem desencadeadas no início da epidemia, com um total acumulado de 200 casos de UTI por semana, sendo o último ponto em que as políticas podem ser desencadeadas e ainda manter o pico da demanda de UTI abaixo dos limites de aumento na GB, no caso de um valor relativamente alto de R0 de 2,6. As mortes totais esperadas também são reduzidas para gatilhos mais baixos, embora as mortes para todas as políticas consideradas sejam muito mais baixas do que para uma epidemia não controlada. O painel direito da Tabela 4 mostra que o distanciamento social (mais o encerramento de escolas e universidades, se usado) precisa estar em vigor durante a maioria dos 2 anos da simulação, mas que a proporção de tempo que estas medidas estão em vigor é reduzida para intervenções mais eficazes e para valores mais baixos de R0. A Tabela 5 mostra que o total de mortes é reduzido com gatilhos “desligados” mais baixos; no entanto, isso também leva a períodos mais longos, durante os quais há distanciamento social. O pico de demanda da UTI e a proporção de tempo em que o distanciamento social ocorre não são afetados pela escolha do gatilho “desligado”.Figura 4: Ilustração do gatilho adaptativo das estratégias de supressão na GB, para R0 = 2,2, em uma política onde todas as quatro intervenções são consideradas, um gatilho “ligado” de 100 casos de UTI em uma semana e um gatilho “desligado” de 50 casos de UTI. A política está em vigor por aproximadamente 2/3 do tempo. Somente o distanciamento social e o fechamento de escolas/universidades são acionados; outras políticas permanecem em vigor por toda parte. A incidência semanal da UTI é mostrada em laranja, a política é acionada em azul.Tabela 4. Estratégias de supressão para a GB. O impacto de três opções políticas diferentes (isolamento de casos + quarentena doméstica + distanciamento social, fechamento de escola/universidade + isolamento de casos + distanciamento social e todas as quatro intervenções) no número total de mortes observadas em um período de 2 anos (painel esquerdo) e demanda de pico para leitos de UTI (painel central). O distanciamento social e o fechamento de escolas/universidades são acionados em nível nacional quando o número semanal de novos casos de COVID-19 diagnosticados em UTIs excede os limites listados em “no gatilho” e são suspensos quando os casos semanais de UTI caem para 25% desse valor de gatilho. Presume-se que outras políticas iniciem no final de março e permaneçam em vigor. O painel direito mostra a proporção de tempo após o início da política em que o distanciamento social está em vigor. A capacidade de pico das UTIs na GB é de aproximadamente 5000 leitos. Os resultados são qualitativamente semelhantes para os EUA.Tabela 5. Conforme a Tabela 4, mas mostrando o efeito da variação do gatilho ‘desligado’ para o distanciamento social e fechamento da escola/universidade no total de mortes em 2 anos, para R0=2,4.DiscussãoConforme a pandemia do COVID-19 avança, os países estão implementando cada vez mais uma ampla gama de respostas. Nossos resultados demonstram que será necessário estratificar várias intervenções, independentemente de supressão ou mitigação ser o objetivo político abrangente. No entanto, a supressão exigirá camadas de medidas mais intensivas e socialmente perturbadoras do que a mitigação. A escolha das intervenções depende, em última análise, da viabilidade relativa de sua implementação e de sua provável eficácia em diferentes contextos sociais.Desestabilizar a relativa eficácia de diferentes intervenções da experiência dos países até o momento é desafiador, porque muitos implementaram várias (ou todas) dessas medidas com graus variados de sucesso. Com a hospitalização de todos os casos (não apenas aqueles que necessitam de cuidados hospitalares), a China efetivamente iniciou uma forma de isolamento de casos, reduzindo a transmissão subsequente de casos na casa e em outros locais. Ao mesmo tempo, ao implementar o distanciamento social em toda a população, a oportunidade de transmissão em todos os locais foi rapidamente reduzida. Vários estudos estimaram que essas intervenções reduziram R abaixo de 115. Nos últimos dias, essas medidas começaram a ser relaxadas. O monitoramento rigoroso da situação na China nas próximas semanas ajudará, portanto, a informar estratégias em outros países.No geral, nossos resultados sugerem que o distanciamento social de toda a população aplicado de forma geral teria o maior impacto e, em combinação com outras intervenções — principalmente o isolamento doméstico de casos e o fechamento de escolas e universidades — tem o potencial de suprimir a transmissão abaixo do limiar de R = 1 necessário para reduzir rapidamente a incidência de casos. Uma política mínima para a supressão efetiva é, portanto, um distanciamento social em toda a população, combinado com o isolamento dos casos em casa e o fechamento de escolas e universidades.Para evitar uma recuperação na transmissão, essas políticas precisarão ser mantidas até que grandes estoques de vacina estejam disponíveis para imunizar a população — o que pode levar 18 meses ou mais. Gatilhos adaptativos baseados em vigilância hospitalar para ativar e desativar o distanciamento social e o fechamento de escolas em toda a população oferecem maior robustez à incerteza do que intervenções de duração fixa e podem ser adaptados para uso regional (por exemplo, no nível estadual nos EUA). Dado que as epidemias locais não estão perfeitamente sincronizadas, as políticas locais também são mais eficientes e podem atingir níveis comparáveis de supressão às políticas nacionais, enquanto estão em vigor por uma proporção um pouco menor do tempo. No entanto, estimamos que, para uma política nacional na GB, o distanciamento social precisaria estar em vigor por pelo menos 2/3 do tempo (para R0 = 2,4, consulte a Tabela 4) até que uma vacina estivesse disponível.No entanto, existem incertezas muito grandes em relação à transmissão desse vírus, a provável eficácia de diferentes políticas e até que ponto a população adota espontaneamente comportamentos redutores de risco. Isso significa que é difícil ser definitivo sobre a provável duração inicial das medidas que serão necessárias, exceto que serão vários meses. As decisões futuras sobre quando e por quanto tempo as políticas de relaxamento precisarão ser informadas pela vigilância contínua.As medidas usadas para obter a supressão também podem evoluir ao longo do tempo. À medida que os números de casos caem, torna-se mais viável a adoção de testes intensivos, rastreamento de contatos e medidas de quarentena, semelhantes às estratégias atualmente empregadas na Coréia do Sul. A tecnologia — como aplicativos para celular que rastreiam as interações de um indivíduo com outras pessoas na sociedade — pode permitir que essa política seja mais eficaz e escalável se as preocupações de privacidade associadas puderem ser superadas. No entanto, se pacotes intensivos de NPI destinados à supressão não forem mantidos, nossa análise sugere que a transmissão se recuperará rapidamente, potencialmente produzindo uma epidemia comparável em escala ao que seria visto se nenhuma intervenção fosse adotada.A supressão a longo prazo pode não ser uma opção política viável em muitos países. Nossos resultados mostram que a opção alternativa de política de mitigação a curto prazo (3 meses) pode reduzir a mortalidade observada na epidemia em até metade e o pico da demanda de assistência médica em dois terços. A combinação de isolamento de casos, quarentena familiar e distanciamento social daqueles com maior risco de resultados graves (indivíduos mais velhos e com outras condições de saúde subjacentes) é a combinação de políticas mais eficaz para mitigação de epidemias. Tanto o isolamento de casos quanto a quarentena doméstica são intervenções epidemiológicas essenciais para a mitigação de doenças infecciosas e agem reduzindo o potencial de transmissão subsequente, reduzindo as taxas de contato daqueles que são conhecidos por serem infecciosos (casos) ou que podem estar infectando (contatos domésticos). O Relatório da Missão Conjunta da OMS na China sugeriu que 80% da transmissão ocorreu no domicílio, embora isso tenha ocorrido em um contexto em que os contatos interpessoais foram drasticamente reduzidos pelas intervenções implementadas. Prevê-se que o distanciamento social de grupos de alto risco seja particularmente eficaz na redução de resultados graves, dada a forte evidência de um risco aumentado com a idade, embora prevê-se que ele teria menos efeito na redução da transmissão da população.Prevemos que o fechamento de escolas e universidades terá um impacto sobre a epidemia, sob o pressuposto de que as crianças transmitem tanto quanto os adultos, mesmo que raramente sofram doenças graves. Concluímos que o fechamento de escolas e universidades é uma estratégia mais eficaz para apoiar a supressão de epidemias do que a mitigação; combinado com o distanciamento social em toda a população, o efeito de fechamento da escola é ampliar ainda mais a ruptura dos contatos sociais entre as famílias e, assim, suprimir a transmissão. No entanto, prevê-se que o fechamento das escolas seja insuficiente para mitigar (não importa suprimir) uma epidemia isoladamente; isso contrasta com a situação nas epidemias sazonais de influenza, em que as crianças são os principais fatores de transmissão devido aos adultos terem níveis mais altos de imunidade.O momento ideal das intervenções difere entre as estratégias de supressão e mitigação, bem como depende da definição de ideal. No entanto, para a mitigação, a maior parte do efeito de tal estratégia pode ser alcançada direcionando intervenções em uma janela de três meses em torno do auge da epidemia. Para a supressão, a ação precoce é importante e as intervenções precisam ser implementadas bem antes que a capacidade de assistência médica seja sobrecarregada. Dada a vigilância mais sistemática que ocorre no contexto hospitalar, o atraso típico da infecção para a hospitalização significa que há um atraso de duas a três semanas entre as intervenções sendo introduzidas e o impacto observado nos números de casos hospitalizados, dependendo de todas as internações hospitalares serem testadas ou apenas aqueles que entram em unidades de terapia intensiva. No contexto da GB, isso significa agir antes das admissões do COVID-19 em UTIs excederem 200 por semana.Talvez nossa conclusão mais significativa seja que é improvável que a mitigação seja viável sem que os limites de capacidade de surto de emergência dos sistemas de saúde do Reino Unido e dos EUA sejam excedidos muitas vezes. Na estratégia de mitigação mais eficaz examinada, que leva a uma epidemia relativamente curta (isolamento de casos, quarentena familiar e distanciamento social dos idosos), os limites de aumento para os leitos da ala geral e da UTI seriam excedidos em pelo menos 8 vezes sob o cenário mais otimista para os requisitos de cuidados críticos que examinamos. Além disso, mesmo que todos os pacientes pudessem ser tratados, prevemos que ainda haverá 250.000 mortes na GB e algo ao redor de 1,2 milhões nos EUA.No Reino Unido, essa conclusão foi alcançada apenas nos últimos dias, com o refinamento das estimativas da provável demanda de UTI devido ao COVID-19, com base na experiência na Itália e no Reino Unido (as estimativas de planejamento anteriores assumiram metade da demanda agora estimada) e com o NHS proporcionando maior segurança em torno dos limites da capacidade hospitalar.Concluímos, portanto, que a supressão epidêmica é a única estratégia viável no momento atual. Os efeitos sociais e econômicos das medidas necessárias para alcançar esse objetivo político serão profundos. Muitos países já adotaram essas medidas, mas mesmo os países em um estágio inicial de sua epidemia (como o Reino Unido) precisarão fazê-lo iminentemente.Nossa análise informa a avaliação da natureza das medidas necessárias para suprimir o COVID-19 e a provável duração em que essas medidas precisarão ser implementadas. Os resultados deste documento informaram a formulação de políticas no Reino Unido e em outros países nas últimas semanas. No entanto, enfatizamos que não é absolutamente certo que a supressão terá sucesso a longo prazo; nenhuma intervenção de saúde pública com efeitos tão perturbadores na sociedade foi tentada anteriormente por um período tão longo. Como as populações e as sociedades reagirão permanece incerto.FinanciamentoEste trabalho foi financiado pelo Centro do Conselho de Pesquisa Médica do Reino Unido, em concordância com o Departamento de Desenvolvimento Internacional do Reino Unido, a Unidade de Pesquisa em Proteção à Saúde do NIHR em Metodologia de Modelagem e Community Jameel.ReferênciasBootsma MCJ, Ferguson NM. O efeito das medidas de saúde pública na pandemia de gripe de 1918 nas cidades dos EUA. Proc Natl Acad Sci USA 2007; 104 (18): 7588–93. *Anderson RM, Heesterbeek H, Klinkenberg D, Hollingsworth TD. Comentário Como as medidas de mitigação baseadas no país influenciarão o curso da epidemia do COVID-19? 2020; 2019 (20): 1–4. *A coalizão para inovações em preparação para epidemias. 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(B) mostra os mesmos dados do painel (A), mas amplia os níveis mais baixos do gráfico.Tabela A1. Opções de mitigação para a GB. O impacto relativo das combinações de NPI aplicado nacionalmente por 3 meses na GB no total de óbitos e na demanda de leitos de UTIs hospitalares para diferentes opções de gatilhos cumulativos de contagem de casos na UTI. As células mostram a redução percentual no pico da demanda de leitos de UTIs por uma variedade de combinações de NPIs e por gatilhos com base no número absoluto de casos de UTIs diagnosticados em um município por semana. CP = fechamento de escolas e universidades, IC = isolamento de casos domiciliares, QG = quarentena domiciliar, DP = distanciamento social de toda a população, SDOL70 = distanciamento social daqueles com mais de 70 anos por 4 meses (um mês a mais do que outras intervenções). As tabelas são codificadas por cores (verde = maior eficácia, vermelho = menor).*** Download da tradução (Google Drive)[embed]https://drive.google.com/file/d/1ZISbGthawSzzPplNbMglU9-sYxk3cZUD/view?usp=sharing[/embed]