Assim como a idade, comorbidades incluindo doenças cardiovasculares, hipertensão, neoplasias e diabetes e outros fatores relacionados ao hospedeiro são fatores prognósticos adversos para a doença COVID-19.

A asma é uma condição heterogênea, caracterizada por uma inflamação eosinofílica tipo 2 em mais de 50% das pessoas com diagnóstico formal de asma. Apesar de uma prevalência de 4,2%, surpreendentemente para nós, a asma não foi listada nas comorbidades em um estudo chinês com 140 pacientes hospitalizados. Esses achados são consistentes com nossa observação de uma baixa ocorrência de asmáticos entre os casos de COVID-19 admitidos em um hospital (3 de 275 indivíduos, um necessitando de UTI) em Prato (Itália), uma cidade com 200.000 habitantes, dos quais pelo menos 10.000 são alegadamente asmáticos.

Além disso, nenhum dos 2.500 pacientes asmáticos encaminhados à nossa Unidade de Alergia foi hospitalizado. Até o momento não há relatórios publicados de outras condições do tipo 2 associadas à COVID-19 grave.

Contrarregulação entre as vias alérgicas e IFN- α

Aqui, compartilhamos algumas pistas que sustentam a hipótese de que as condições do tipo 2 não representam um fator de risco, apesar da maior morbidade ocorrer devido ao dano pulmonar induzido pelo vírus SARS-CoV-2.

As respostas imunes aos vírus são caracterizadas pela ativação inicial da imunidade inata e produção de interferons tipo I e III (IFN- α/β e - λ, respectivamente), cruciais para controlar a propagação. Após a estimulação com vírus, as células dendríticas plasmocitoides (pDCs) são a fonte predominante de IFN-α produzido no sangue periférico, apesar de representar no máximo 0,2%~0,8% das células mononucleares circulantes.

Curiosamente, uma produção defeituosa de IFNs por pDC e células epiteliais foi descrita em pacientes atópicos graves com uma defesa antiviral retardada e ineficiente. Os IFNs atuam como reguladores negativos do desenvolvimento, diferenciação e função de Th2. Existe uma ligação negativa entre IgE e IFN-α , uma vez que a reticulação de IgE regula negativamente a expressão do receptor de passagem (TLR) e amortece a sinalização de TLR-7, anulando a produção de IFN tipo I e III induzida por vírus dos pDCs.

É digno de nota que a magnitude das respostas de IFN-α após o desafio viral ex-vivo de pDCS está inversamente relacionada aos níveis séricos de IgE. Além disso, os pDCs são sensíveis à histamina por meio dos receptores H2, que também aumentam essa via regulatória negativa 4 (Figura 1). Isso sugere que as respostas antivirais de pDC podem ser suprimidas de maneira semelhante na atopia.

De fato, os asmáticos têm maior suscetibilidade a infecções respiratórias virais, que podem ser um gatilho para exacerbações. No entanto, o ambiente Th2 dominante também pode ser protetor, capaz de regular negativamente a hiperinflamação de fase tardia, que normalmente marca doenças virais respiratórias graves, quando a carga viral diminui, contudo, eventos imunopatológicos são as marcas de dano tecidual . Este parece ser particularmente o caso nas infecções por SARS-CoV.

Na infecção por SARS-CoV-1 resultados ruins foram associados a uma expressão robusta de IFN tipo I precoce, juntamente com altos níveis de quimiocinas relacionadas a IFN (isto é, CXCL-10) e IFN-ɣ. Esta resposta inata desregulada e hiperativada pode impedir uma mudança regular para respostas imunes adaptativas protetoras, como especulado por Richardson em pacientes com COVID-19 e posteriormente demonstrado em um modelo com camundongos infectados com SARS-CoV onde a sinalização IFN precoce (ou ausente/baixa) pareceu benéfica para a prevenção da infiltração pulmonar de monócitos/macrófagos, vazamento vascular, tempestade de citocinas e respostas de células T prejudicadas. Assim, o tempo e a robustez da produção de IFN tipo I podem afetar o resultado.

Ademais, o papel dos eosinófilos, inimigos na asma, mas possivelmente amigos nos pulmões infectados com COVID-19, precisa ser estabelecido. Os eosinófilos são reduzidos no sangue periférico de pacientes infectados com SARS-CoV-2. É tentador especular que o aumento do número de eosinófilos nas vias aéreas de pacientes asmáticos possa ser protetor contra as respostas inflamatórias exageradas do fenótipo COVID-19 grave.

Há motivos para sugerir aqui que as atividades antivirais e imunomoduladoras dos medicamentos inalatórios para asma (com foco particular nos esteroides) devem ser investigadas, expandindo as evidências anteriores de coronavírus anteriores.

Embora o nosso conhecimento sobre a patogênese e os fatores de risco da COVID-19 seja um “trabalho em andamento” e atualmente baseado principalmente em dados preliminares, é surpreendente que atualmente não haja evidência de um risco aumentado de desfecho ruim/fatal em asmáticos e, particularmente, em pacientes graves/não controlados.

Assim como outras infecções virais respiratórias, os coronavírus podem exacerbar os sintomas da asma, particularmente em pacientes graves ou não controlados, mas sugerimos que uma imunidade distorcida de Th2 pode ser protetora contra a doença COVID-19 grave devido à regulação cruzada entre alergênicos e interferon médicos em respostas imunes controladas.

Respostas sugeridas para o interferon do tipo I na infecção por SARS-Cov-2 em pacientes não asmáticos e pacientes com asma alto Th2.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos ao Dr. Massimo Edoardo Di Natale e à Dra. Pamela Lotti que contribuíram para a aquisição de dados sobre pacientes internados no COVID-19 em Prato.

CONFLITOS DE INTERESSE

O Dr. Carli, o Dr. Cecchi, o Prof. Parronchi e o Dr. Farsi não têm nada a revelar.

Os conflitos de interesse do Prof. Stebbing podem ser encontrados em https://www.nature.com/onc/editors e nenhum é relevante aqui.

REFERÊNCIAS

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